様式第５号（第１２条関係）

山田町浦の浜シーカヤック艇庫破損亡失届

年　　月　　日　　
　　山田町長　　様
　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　下記のとおり、山田町浦の浜シーカヤック艇庫及び付属設備を汚損し、損傷し、又は亡失したので届け出ます。

記

１　汚損、損傷、亡失の日時等

２　汚損、損傷、亡失の状況