様式第１号（第５条関係）

山田町浦の浜シーカヤック艇庫使用許可申請書

年　　月　　日　　
　　山田町長　　様
申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　下記のとおり、艇庫を使用したいので申請します。

記

使用日時	　　　　年　　月　　日（　　）
午前・午後　　時　　分から午前・午後　　時　　分まで	
使用設備	・シーカヤック　　　艇　　　　　　　　利用時間　　　時間	
	・ライフジャケット　　　着　　ウォーターシューズ　　　足	
	・パドル　　　本	
	・研修室（　有　・　無　）　　　　　　利用時間　　　時間	
使用目的		
使用人数	　　　　人	
使用責任者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　電話番号	
初回使用者の有無	有　・　無	
出発地点	浦の浜　・　その他　（　　　　　　　　　　　）	
その他
必要な事項		
※シーカヤック等については、小学生未満及び身長120㎝未満の方は使用できません。