地域密着型サービス、居宅介護支援及び介護予防支援の指定等に関する申請・届出
指定申請等に関する各種様式
本町の地域密着型サービス及び居宅介護支援の事業に係る新規指定・更新・変更等の申請においては、下記の様式に必要書類を添付して提出してください。
なお、本町では厚生労働省が進める「介護分野の文書に係る負担軽減」の趣旨を踏まえ、国が示す標準様式を活用します。
様式については、厚生労働省ホームページ「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（2．指定申請様式等の使用原則化）」からも入手できますので、ご活用ください。
申請書・届出書
別紙様式第二号（一） 指定申請書 (XLSX 29.8KB)
別紙様式第二号（二） 指定更新申請書 (XLSX 29.8KB)
別紙様式第二号（三） 廃止・休止届出書 (XLSX 23.6KB)
別紙様式第二号（四） 変更届出書 (XLSX 23.6KB)
別紙様式第二号（五） 再開届出書 (XLSX 20.8KB)
別紙様式第二号（六） 指定辞退届出書 (XLSX 22.1KB)
添付書類
「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (PDF 344KB)
各サービスの指定等に係る記載事項（付表）
付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (XLSX 37.8KB)
付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護 (XLSX 41.3KB)
付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護） (XLSX 56.1KB)
付表第二号（四） 認知症対応型通所介護（単独型・併用型） (XLSX 62.4KB)
付表第二号（五） 認知症対応型通所介護（共用型） (XLSX 70.4KB)
付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護 (XLSX 56.6KB)
付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護 (XLSX 47.9KB)
付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護 (XLSX 43.8KB)
付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (XLSX 59.2KB)
付表第二号（十一） 指定居宅介護支援 (XLSX 36.5KB)
付表第二号（十二） 指定介護予防支援 (XLSX 36.1KB)
標準様式
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 (XLSX 161KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【夜間対応訪問介護】 (XLSX 152KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型通所介護】 (XLSX 266KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【療養通所介護】 (XLSX 252KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型通所介護】 (XLSX 264KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【小規模多機能型居宅介護】 (XLSX 191KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型共同生活介護】 (XLSX 191KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型特定施設入居者生活介護 (XLSX 168KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (XLSX 272KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【看護小規模多機能型居宅介護】 (XLSX 192KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【居宅介護支援】 (XLSX 91.4KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【汎用】 (XLSX 123KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLSX 10.8KB)
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (XLSX 10.4KB)
業務管理体制に係る届出
地域密着型サービス（予防含む）のみを行う事業者であって、そのすべての事業所等が山田町内に所在する事業者は、下記の書類を山田町長に提出する必要があります。
