山田町排水設備工事指定店の申請について
山田町排水設備工事指定店の指定を受ける場合は、次のとおり申請をしてください。
提出書類
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排水設備工事指定店 新規（継続）指定申請書（様式第1号）…1部
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下記の関係書類
- (1)工事経歴書（様式A）
- (2)法人にあっては定款の写し（原本証明をしたものであること）及び登記事項証明書、個人にあっては住民票記載事項証明書
- (3)排水設備工事責任技術者専属・解任届出書（様式第2号）
- (4)市町村税に滞納がない又は課税がない旨を証する書類
- (5)所有設備機材調書（様式B）及びその写真
- (6)事業所の従業員名簿（様式C）
- (7)事業所の平面図及び付近見取り図（様式D）並びに写真
- (8)誓約書（様式第3号）
- (9)電話番号等調書（様式E）
- (10)排水設備工事指定店指定申請書の書類作成要領兼チェックシート
※その他書類の提出が必要となる場合があります。
申請受付期間及び指定期間
申請期間：令和5年2月1日～令和5年2月28日（土日祝日を除く）
指定期間：令和5年4月1日～令和10年3月31日
※上記の申請期間以外で新規指定を受けたい場合は事前にご相談ください。
申請場所
山田町上下水道課 下水道チーム 下水道庶務係
住所: 下閉伊郡山田町八幡町3番20号
電話: 0193-82-3111（内線347）
申請書等のダウンロ－ド
排水設備工事指定店規則
提出書類様式
- 申請様式等一括ダウンロード (ZIP 282KB)
- 様式第1号_排水設備工事指定店新規(継続)指定申請書 (DOCX 17.2KB)
- (1) 様式A_工事経歴書 (DOCX 15.6KB)
- (3) 様式第2号_排水設備工事責任技術者専属・解任届出書 (DOCX 15.5KB)
- (5) 様式B_所有機材調書 (DOCX 18.2KB) 様式B_所有機材調書(記載例) (DOCX 19.4KB)
- (6) 様式C_事業所の従業員名簿 (DOCX 14.9KB)
- (7) 様式D_事業所の平面図及び付近見取図 (DOCX 14.1KB)
- (8) 様式第3号_誓約書 (DOCX 14.5KB)
- (9) 様式E_電話番号等調書 (DOCX 14.5KB)
- (10)申請書類作成要領兼チェックシート (PDF 182KB)
